臨床研究参加申し込みフォーム
個人情報の取り扱いについて

1. 事業者の名称
事業者　株式会社CogSmart（以下「事業者」といいます。）
共同研究機関　エヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社

2. 個人情報保護管理者
事業者　樋口　彰
共同研究機関（職名）　ヒューマンリソース部長

3. 個人情報の利用目的
事業者が、臨床研究への参加希望者（以下「参加希望者」といいます。）からお預かりする個人情報は、臨床研究に関する説明会のご案内をするために利用します。

4. お預かりする個人情報の項目
本手続きでは、以下の個人情報をフォームにご入力いただきます。
● 氏名（ふりがな）
● 生年月日
● メールアドレス
● 住所
● 電話番号
● 「脳の健康チェック」サービスの判定結果
● 本フォームへの回答として入力された情報

5. 個人情報の第三者提供について
共同研究機関であるエヌ・ティ・ティ・コミュニケーションズ株式会社は、臨床研究の目的（※）の達成に必要な範囲内において、参加希望者が臨床研究において「脳の健康チェック」検査後、「BrainSuite」・「BrainUp」を実施いただき、4か月後、および8か月後に再度受けていただく「脳の健康チェック」サービスの判定結果及び電話番号を事業者に提供します。
（※）この研究は、「脳の健康チェック」という、電話による簡易な認知機能チェックサービス等を用いて、認知機能低下傾向にある方を研究対象者として、①「BrainSuite（海馬測定MRI検査）」および②「BrainUp（運動習慣を見える化し、行動変容を促すスマートフォンアプリ）」から成るプログラムへの参加を希望される方を対象として、①、②のプログラムを実施していただき、本統合型プログラムの有効性及び有用性に関して探索的に情報を収集することを目的とします。

6. 個人情報の委託について
個人情報の取り扱いを外部に委託する場合は、事業者が規定する個人情報管理基準を満たす企業を選定して委託を行い、適切な取り扱いが行われるよう監督します。

7. 個人情報の開示等およびお問い合せ窓口
参加希望者からの求めにより、事業者が本件により取得した個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去（「開示等」といいます。）に応じます。
開示等に応じる窓口は、事業者個人情報保護方針（https://www.cogsmartglobal.com/pp）に記載のお問い合わせ窓口になります。

8. 個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に生じる結果
個人情報を取得する項目は、全て参加希望者によってご提供いただくものです。
ただし、必要な項目をいただけない場合、利用目的に記載の諸手続き又は処理に支障が生じる可能性があります。

9. 参加希望者が容易に知覚できない方法による個人情報の取得
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